Reembolso no Plano de saúde, Como funciona?

Basicamente, reembolso é o valor que recebido de volta do plano de saúde quando é realizado o pagamento por uma consulta, um exame ou qualquer outro procedimento no particular.

Por exemplo: quando a pessoa tem um plano de saúde, normalmente vai aos médicos e aos laboratórios que atendem pelo plano.

Primeiro faz uma pesquisa na rede credenciada (quais médicos atendem pelo convênio), marca a consulta e no dia apresenta a carteirinha e o médico realiza o atendimento. 

Há casos em que a pessoa prefere realizar o atendimento em algum médico que não presta atendimento pela rede credenciada, somente particular. Dessa maneira, paga a consulta, pede um recibo ou uma nota fiscal e depois faz a solicitação do reembolso.

Isso é um resumo bem simples do que é o reembolso no plano de saúde.

TODOS OS PLANOS DE SAÚDE POSSUEM COBERTURA DE REEMBOLSO? 

Não são todos os convênios que têm cobertura de reembolso. 

Os planos de saúde não são obrigados a fornecer a cobertura de reembolso, a não ser em situações específicas, que esclarecemos mais para frente.

Se você já tem um plano de saúde e quer pedir o reembolso de alguma coisa que você pagou no particular, primeiro veja se o seu convênio tem essa cobertura, nem todos os planos têm, pois não se trata de uma cobertura obrigatória.

E se você pretende contratar um plano de saúde, lembre de perguntar pro seu Corretor ou para sua Corretora se o plano que você está contratando tem a cobertura de reembolso. 

O QUE PODE SER  REEMBOLSADO NO MEU PLANO DE SAÚDE?

Por exemplo: eu quero fazer uma cirurgia plástica, eu sei que o convênio não cobre cirurgia plástica, mas então eu posso pagar e depois pedir o reembolso? Ou: posso pedir o reembolso da parte do Hospital pelo menos?

Outro exemplo: Estou grávida e contratei o plano depois que eu já estava grávida. Eu sei que não vai cobrir o parto porque tem carência. Mas então posso pagar o parto no particular e depois pedir o reembolso?

A regra de reembolso é: tudo o que é coberto pelo plano de saúde pode ser reembolsado. 

Ou seja, no caso da cirurgia plástica: não é coberta pelo plano, portanto não tem reembolso. E também não tem reembolso nem da parte Hospitalar porque o motivo da sua internação é a cirurgia plástica, que não possui cobertura.

No caso do parto, os planos de saúde têm cobertura para parto, mas nesse caso não vai ser coberto porque está no período de carência e como neste momento não possui a cobertura também não pode ser reembolsado.

O QUE OS PLANOS DE SAÚDE COBREM?

Todos os planos de saúde (com reembolso ou não) são obrigados a cobrir os procedimentos que estão na lista da ANS. 

A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nessa lista tem quase 4 mil procedimentos, mas em resumo, os planos cobrem:

• Consultas

• Exames

• Procedimentos (procedimento é tudo o que não se encaixa em exames, como uma fisioterapia, por exemplo)

• Internações

• Cirurgias e

• Parto

Eventualmente pode ser que o seu médico peça algum exame ou queira fazer algum tipo de cirurgia que não está na lista da ANS, quando isso acontece, o plano não cobre e também não será possível solicitar reembolso.

Isso do que o plano cobre ou não cobre gera muitas discussões, às vezes algumas pessoas precisam de uma cobertura que não está na lista da ANS e nesses casos é possível discutir isso na justiça, mas esse é assunto muito específico a ser discutido caso a caso.

De forma resumida  tudo o que é coberto pelo plano de saúde pode ser reembolsado.

QUAL O VALOR DO REEMBOLSO?

E se o meu plano tem reembolso, como saber qual o valor do reembolso e se tenho reembolso do valor integral?

O valor do reembolso já é predeterminado numa tabela. E cada plano tem uma tabela diferente.

Como o plano reembolsa tudo que consta na lista da ANS, uma lista que tem quase 4 mil procedimentos, não há como passar essa tabela pros clientes quando eles vão contratar o plano.

Mas claro que é possível ter uma ideia de alguns valores de reembolso antes de contratar o plano de saúde.

Normalmente as empresas de planos de saúde têm um exemplo de tabela de reembolso com  valores dos procedimentos como consulta, sessão de fono, psicoterapia e alguns tipos de exames.

Também é possível pedir ao plano de saúde uma prévia de reembolso.

Um exemplo:
Você vai ao médico e descobre que precisa fazer uma cirurgia. O médico fala que ele não faz essa cirurgia pelo plano de saúde e que ele cobra os honorários no particular (atenção na diferença: o plano cobre, mas o médico que não faz essa cirurgia pelo plano).

Nesse caso, você envia o pedido da cirurgia ou o relatório com o nome técnico da cirurgia pro seu convênio médico e pede uma prévia de reembolso.

O plano retorna com o valor de reembolso dessa cirurgia. Com base nisso você decide se quer fazer com esse médico e pedir o reembolso ou se você procura outro médico que realize a cirurgia pelo convênio médico. Caso opte por realizar a cirurgia com um médico que atenda pelo plano de saúde, não será cobrado e nem há necessidade de solicitar reembolso.

Em nossa Corretora temos um setor especializado de suporte ao cliente, o pós venda. 

Se você tiver interesse em conhecer o nosso trabalho entre em contato conosco.

COPARTICIPAÇÃO NO REEMBOLSO

Se o seu plano de saúde é um plano com coparticipação, quando for solicitar um reembolso será descontada a coparticipação do valor do reembolso.

Isso acontece porque no plano com coparticipação é cobrada uma taxa quando há a utilização do plano. Na solicitação do reembolso, você está utilizando o plano, dessa forma a cobrança da  coparticipação é descontada no reembolso.

Se a coparticipação do plano for em percentual, será descontado o mesmo percentual do reembolso, ou se a coparticipação for por valor fixo, será descontado esse valor do reembolso.

Se o seu convênio médico é sem coparticipação, não haverá desconto no valor do reembolso.