Tipos de coberturas em plano de saúde

O que são coberturas em planos de saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relativas à assistência privada à saúde, determina que, para comercializar um plano de saúde, as operadoras precisam disponibilizar tudo o que está pré-estabelecido por ela no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Esse rol é cobertura mínima obrigatória válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e contempla os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, ao tratamento e ao acompanhamento de doenças e eventos em saúde, garantindo o direito assistencial dos beneficiários.

Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias e novas coberturas em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, regulamentada pela Resolução Normativa nº 439/2018, é definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol, que ocorrem a cada dois anos.

Vale ressaltar que todas as operadoras de planos de saúde devem comercializar os mesmos serviços contidos neste rol. A diferença, porém, é que podem oferecer coberturas extras em planos de saúde, mas nunca abaixo do que é exigido pela ANS.

Veja na sequência quais são as coberturas em planos de saúde.

Cobertura ambulatorial

A cobertura ambulatorial prevê consultas médicas, exames e tratamentos que não exijam internação. O atendimento do beneficiário pode acontecer, por exemplo, em clínicas ou consultórios particulares conveniados ao plano.

Neste tipo de cobertura, o cliente também tem direito a serviços de emergência, mas limitados às primeiras 12 horas da ocorrência. Logo, se o problema for mais grave, é provável que a segmentação ambulatorial não seja suficiente para o caso.

Cobertura hospitalar

A cobertura hospitalar é aquela que abrange a internação do paciente, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou similares, além de medicamentos, exames e demais procedimentos necessários. Neste caso, não existe um prazo máximo para o paciente utilizar o benefício.

No entanto, é preciso lembrar casos que envolvem a realização de partos. Esta atenção só é garantida em convênio de cobertura hospitalar com obstetrícia. Além dessas duas modalidades de coberturas, conforme a ANS, há um terceiro tipo que dá ao beneficiário o direito à internação hospitalar: o plano referência.

Cobertura hospitalar com obstetrícia

Além do parto, a cobertura hospitalar com obstetrícia prevê cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o nascimento.

Plano referência

O plano referência é a modalidade mais completa em coberturas de plano de saúde, pois abrange todos os procedimentos descritos no atendimento ambulatorial, hospitalar e obstétrico.

Assim, a cobertura assistencial compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, e os atendimentos de urgência e emergência, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil.

Nesta modalidade, a internação hospitalar é padrão enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar. As doenças assistidas são as listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), como por exemplo, doenças inflamatórias crônicas e autoimunes como psoríase, asma e esclerose múltipla, câncer, entre outras.

A oferta do plano referência é obrigatória em todas as operadoras de planos de saúde, com exceção daquelas de autogestão e empresas que trabalham apenas com planos odontológicos. 

Cobertura odontológica

Quando o cliente deseja contratar um plano odontológico, o mesmo precisa cobrir despesas com consultas, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e atendimentos de urgência e emergência que estejam relacionados à saúde bucal.

Os procedimentos são ambulatoriais e precisam ser conduzidos por um cirurgião-dentista.

A cobertura em plano odontológico pode envolver procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cirurgias orais menores, que podem ser realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; e/ou somente atendimentos de emergência.

Cobertura a órteses e próteses

Conforme a ANS, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura às próteses, às órteses e aos acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

Contudo, no artigo 10 da legislação, é permitida a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros. Nos contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656/1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Em saúde, a órtese é todo dispositivo permanente, ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Já a prótese consiste em um dispositivo permanente, ou transitório, que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

Direitos do cliente quanto às coberturas em planos de saúde

Antes de contratar um plano de saúde, o consumidor precisa observar os limites e as especificidades das coberturas presentes na operadora de procedimentos e eventos em saúde. Como falamos anteriormente, saber se a cobertura oferecida é ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e outras combinações.

No caso de contratar um plano com internação hospitalar, a pessoa deve verificar o tipo de acomodação que aparece no contrato (apartamento ou enfermaria) e a abrangência territorial da cobertura. Ou seja, se é nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Cabe ao beneficiário do plano de saúde ter ciência de que faz parte das responsabilidades da ANS, editar e atualizar constantemente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Este documento serve como referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatório dos planos novos e dos planos adaptados.