Por motivos de fraude, os planos de saúde passaram a solicitar aos beneficiários o comprovante de pagamento da consulta ou do procedimento. Só que já surgiram novos métodos para burlar a regra: clínicas têm se associado a bancos digitais irregulares, sem aprovação do Banco Central (BC). Assim, as operadoras intensificaram a caçada antifraude.
O esquema funciona, em geral, da seguinte forma:
as clínicas médicas ou os laboratórios solicitam aos pacientes seus dados pessoais e de acesso ao aplicativo do plano de saúde. Com a posse dos dados, abrem uma conta em um banco digital criado pela empresa ou parceiro dela. Assim, a prestadora de serviços de saúde emite documentos como se a consulta já tivesse ocorrido e o dinheiro é enviado da conta bancária (criada em nome do paciente no banco irregular) para a conta da clínica, gerando um comprovante de pagamento.O reembolso é, então, solicitado pelo preço máximo da tabela contratual de cada beneficiário. Apenas depois que o reembolso foi aprovado e pago, a clínica realmente realiza a consulta ou os exames.
Bianca Andreassa, advogada especialista em Direito Médico e Hospitalar, avalia que a criação de falsos bancos por clínicas ou associação a esses agentes financeiros acontece para “dar uma cara de maior legalidade” às fraudes, sem precisar que o dinheiro saia de uma conta bancária diretamente ligada ao estabelecimento médico ou aos seus sócios, além de facilitar o rastreio do dinheiro do reembolso pelas clínicas. Em alguns casos, os pacientes nem mesmo sabiam que haviam contas em seus nomes nas financeiras utilizadas. resumindo:
“É como se o paciente pegasse um empréstimo com o banco para fazer os procedimentos médicos, o que não seria ilegal. O problema é que as mesmas pessoas que te prescrevem [o exame ou tratamento] são aquelas que vão te ‘emprestar’ o dinheiro”, explica. “A ilicitude está no fato de o prestador participar, mesmo que não oficialmente, dessa operação, o que, conjugado com a prática do reembolso assistido, dá a esse prestador um cheque em branco”
A advogada explica ainda que o movimento da fraude vai escalonando e ficando mais rebuscado conforme o fraudador tenta se livrar dos obstáculos que as operadoras estabelecem.
Algumas dessas associações de clínicas médicas e laboratórios com instituições financeiras irregulares foram descobertas pelas operadoras devido a repetidas solicitações de reembolso, sempre com valores altos e por meio das mesmas instituições financeiras. Cruzando as informações, percebeu-se que alguns dados das prestadoras de serviços – como o endereço de registro, telefone ou nome dos sócios – eram os mesmos dos bancos utilizados para solicitar o reembolso.
As maiores irregularidades seriam, portanto, o reembolso sem prévio desembolso e a ausência de conhecimento por parte dos beneficiários do funcionamento sobre os serviços que serão enviados para reembolso.
A prática de repasse dos dados do beneficiário ao prestador de saúde – vendida por essas empresas como “reembolso assistido”, em que o paciente não precisaria arcar com os custos da consulta ou exame – é considerada ilícita (contrária ao sistema jurídico), diz Andreassa. Mesmo assim, clínicas oferecem o serviço e firmam, com os pacientes, contratos que outorgam poderes à empresa para solicitar os reembolsos em seus nomes.
A advogada afirma que o cenário de fraudes gera uma maior burocracia para os beneficiários – mesmo aqueles que agem dentro da lei – conseguirem os reembolsos, dado o aumento de exigências para comprovar que o pedido é devido.
Ela comenta ainda que uma recente exigência feita por algumas operadoras é a apresentação do prontuário do paciente, o que é vedado pela norma do Conselho Federal de Medicina (CFM).
“É possível observar casos em que operadoras chegam a pedir o envio de cópias de documentos médicos e prontuários, o que contraria normas do CFM, que permite apenas a consulta no ambiente, mas não a liberação de cópias”. Para ela, “é natural que diante de novas fraudes, as operadoras queiram se cercar de mais segurança”, mas alerta, por outro lado, sobre a impossibilidade de determinadas exigências, como a do prontuário médico, que contém informações sigilosas do paciente.
fonte: fenacor
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