professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, destaca a importância da conscientização do consumidor acerca das fraudes. Ele destaca, por exemplo, que não declarar uma doença preexistente é uma prática fraudulenta, que pode levar ao rompimento do contrato e, até mesmo, ser tipificada como crime de falsidade ideológica.
A fraude é um dos únicos motivos que podem levar à rescisão unilateral de contrato pela operadora de saúde, juntamente com a inadimplência superior a 60 dias. “Há uma prática no mercado de omitir declarações por doença preexistente e, muitas vezes, isso ocorre pelo medo do consumidor em não ser aceito no plano, caso diga a verdade. Contudo, a omissão pode levar ao rompimento do contrato e, inclusive, o fazer responder por crime de falsidade ideológica. O risco é alto”, alerta Elton Fernandes.
A operadora poderá, ainda, denunciar o contrato na ANS e, como explica o advogado, também ingressar com ação judicial buscando o ressarcimento dos gastos. “Se omitida a doença preexistente, a operadora poderá notificar o consumidor e, ele concordando com a omissão, cumprirá carência de até 24 meses a contar da data da contratação”, completa.
Segundo o profissional, caso o consumidor rejeite retificar a declaração de saúde, poderá haver denúncia pela operadora na ANS e, provada a fraude, o consumidor pode ter que indenizar a operadora, pois há o risco dele ser acionado na Justiça a devolver os gastos de tratamento para essa doença. “É sim possível à operadora exigir o ressarcimento desses gastos. O conceito de doença preexistente é lesão ou doença que saiba ser portador no ato de contratação do plano de saúde. Importa que o consumidor não omita a doença que sabia existir, mas se não sabia e se a operadora não pediu exames para analisar o paciente, não pode depois alegar fraude ou doença preexistente”, explica o advogado.
