Grandes operadoras passaram a oferecer planos sem esse instrumento ou com limite no que pode ser ressarcido, para tentar frear a disparada dos custos. Outras estão estudando a implementação do modelo.
Chegou a R$ 11,4 bilhões entre 2019 a 2022, as despesas com reembolso dos planos de saúde. Segundo a FenaSaúde este valor tem estimulado as operadoras a lançarem no mercado produtos que limitam a previsão deste tipo de pagamento. O reembolso funciona como a restituição das despesas relacionadas a médicos, realização de consultas, exames e outros procedimentos, que foram feitos pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.
Raquel Reis, CEO Saúde & Odonto da SulAmérica, explica que recentemente a SulAmérica lançou uma nova linha de planos que oferece opção de reembolso em alguns procedimentos:
— O modelo de produto com reembolso modular, em que o segurado reavê gastos com consultas de urgência e emergência, mas não com consultas eletivas e terapias, por exemplo, praticamente já substituiu as vendas dos planos antigos, com reembolso para tudo, e com isso o custo médio da SulAmérica caiu dos 14% no fim do ano para uma faixa entre 11% e 12% atualmente — ressalta Reis.
Executivos do setor dizem que, depois de 2019, as fraudes utilizando o reembolso dispararam, e as quadrilhas se profissionalizaram. Desde 2018, as associadas da FenaSaúde registraram 1.728 notícias-crime e ações cíveis relacionadas com fraudes.
Nos últimos dois anos esses casos aumentaram 43%. Além disso, o uso do reembolso, que historicamente era solicitado para gastos com consultas com médicos fora da rede credenciada e com procedimentos hospitalares, passou a ser solicitado também para exames e terapias. Uma parte desta mudança tem a ver com o comportamento dos segurados no pós-pandemia.
Segundo a FenaSaúde, no 1° trimestre de 2023, a sinistralidade, ou uso dos planos de saúde médico-hospitalares chegou a 87%. Entre 2019 e 2022, as despesas assistenciais cresceram cerca de 18,5%, de R$ 171,8 bilhões para R$ 203,6 bilhões.
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Operadoras preparam novos produtos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ressaltou que as cláusulas de reembolso sempre devem constar no contrato entre a operadora e o beneficiário, portanto, os consumidores devem ficar atentos e observar o que está previsto nas cláusulas. Desde que respeitadas as regras sobre o tema, a ANS entende serem opções diversificadas de produtos aos consumidores.
A Bradesco Seguros informou que estuda novos produtos. Já a Unimed diz que não possui planos com este perfil.
Veja as regras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que as regras de reembolso devem estar previstas em contrato.
Há dois tipos de contrato:
No caso dos planos de saúde com livre escolha dos prestadores, ou seja, planos em que o beneficiário escolhe o prestador de sua preferência para atendimento fora da rede assistencial da operadora, realiza o pagamento da despesa e a operadora faz o reembolso, este deve ser efetuado de acordo com as regras e limites contratuais.
indicação das coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratada;
tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora;
prazo de reembolso, observando o prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;
Já nos planos de saúde com atendimento exclusivamente na rede própria ou contratada, caso em que a operadora deve disponibilizar os serviços por meio dos prestadores integrantes da sua rede assistencial e se responsabilizar pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores, o consumidor pode exigir reembolso integral caso seja obrigado a pagar os custos do seu atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas de prestadores dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.
Casos de urgência: independentemente de o contrato possuir ou não reembolso, se o beneficiário precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, ele terá direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.
fonte: Extra Globo
